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消化病学学术中心

中国医保体系的特点和缺口

发布者:村夫日记 发布时间:2016-8-2

长期以来,市场对中国医保体系的概括一直是六个字:广覆盖、低水平。这六个字背后意味着现在的医保有哪些特点?个人医疗保障在一个什么样的水平?医疗保障缺口有哪些?本文将就此做一个简要的分析。

第一,医保设计的核心目标是覆盖大部分人,也就是广度,而不是深度,或者说是保障的程度。因此,医保发展的首要目的是先将大部分人纳入保障范围,尤其是新农合,从2005年的参保率仅为75.66%上升到2013年的98.7%,人群覆盖率是发展的核心。在这样快速的广度增加过程中,医保相对设置了比较低的进入门坎,尤其是新农合,2005年人均筹资只有42元,到2013年才提高到370元。让大部分人先拥有一定形式的保障是医保发展的第一目标。但从保障上看,中国的医保在慢性病和大病的保障上是远远不足的。

第二,个人账户与长期整个城镇职工医保基金的合理运作息息相关。2014年个人帐结余3,913亿元,占当年城镇职工医保整体结余的58%,这一比例在2010年为52%,此后逐年上涨。由于医保账户也支付OTC,再加上一些网上药店及零售药店操作有漏洞,并不需要处方就能够买药品,因此很大一部分个人账户的资金被不合理运用在OTC和零售端的处方商品,甚至还有一些非药品上。

同时,个人账户用于门诊保障比较适合日常小病,一旦遇到慢性病或者大病后的门诊治疗,个人账户是远远不够的。缺乏门诊统筹保障让很多城镇职工一旦需要长期治疗则面临个人资金池吃紧,然后进入自费,当自费部分达到工资的一定比例后再转为统筹,但这个过程中自费的比例仍然相当高。在这种情况下还有一种可能,就是个人通过各种方式选择住院而不是门诊治疗,这样就直接获得统筹而无需经过自付段,医院出于收入也可能愿意这样做。这解释了为什么在中国一些大病的治疗住院时间很长,一些术后治疗通过住院而不是门诊方式进行。这推高了整体医疗费用,降低了医院的服务效率。

第三,医保的各地的筹资和支付情况很不相同,这主要和当地的经济水平和人口结构密切相关。人保部的数据显示,2014年有26.7%的统筹地区职工医保基金出现收不抵支现象。中国的就业明显往发达东部地区倾斜,人口流入省的医保压力相对小,而在中西部许多人口流出省,以及东北等传统行业发展受阻导致员工保障吃紧问题较为严重的地区,医保资金流入减少,而老龄化加速,导致资金池吃紧。

除此之外,中国还有相当多的医保用户在异地结算。这些人可能在人口流入省就医,然后回到原驻地报销。但是人口流入省医疗条件较好,费用也较高,而原驻地的医保规则不一样,筹资能力也很弱,报销过程中除了技术问题,还有保障和服务的地区性差异问题,这里导致很多异地结算过程中的保障缺失。

此外,可迁移性一直是整个中国社会保障体系的问题。虽然现在跨省提取已经宽松很多,但异地退休或提取账户仍然会损失一部分金额,这对于流动人口非常不利,尤其是农民工,会降低他们参加雇主保险的意愿,而雇主也有可能以此为由,不为他们缴纳社会保障。这也是农民工在许多岗位上虽然职责已经等同于城镇职工,但却不能得到相应保障的一个重要原因。

总结来说,上面三点特性使得中国的医保在保障上的出现了三大缺口,门诊在保障慢性病和大病后治疗上的不足,大病保障整体不足,以及地区性和筹资能力不同导致的保障差异。

本文节选自Latitude Health即将推出的报告《健康险: 保障需求的缺口与机会》,该报告从即日起开始预售,如有购买需求,请联系info@cunfuriji.com。

目录:

导语

第一部分:中国医疗保障的现状以及缺口

一、中国医疗保障体系的特点

二、社会医疗及相关保障的发展及风险

三、中国医疗保障的缺口

四、社会医疗保障提供方面临的困境

第二部分:政策对医疗保障的影响

一、医疗服务改革政策

二、医保改革

三、商业保险相关政策

第三部分:商业健康险发展现状及变化趋势

一、健康险发展现状和困境

二、团险与个险

三、渠道

四、商业保险与医疗服务方

五、商业保险嫁接健康服务

第四部分:美国保险市场案例以及对中国的启示

一、个险的风险

二、企业团险市场趋势

三、保险公司嫁接的服务

四、医疗保险闭环模式

五、联邦保险计划中的商业机会

第五部分:商业保险及健康服务市场调研结果

一、个人端调研结果

二、企业端调研结果

小结:商业健康险未来机会 

附录 

图表列表

原文链接

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来源: 村夫日记

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